Рак анального канала — достаточно редкое заболевание, составляет не более 6% от общего числа злокачественных новообразований аноректальной зоны. Рак анального канала встречается (в среднем) 1 случай на 100 000 человек. Среди мужчин, практикующих принимающий секс с мужчинами (пассивных педерастов), его распространенность возрастает до 50 случаев на 100 000 человек. Среди ВИЧ-инфицированных геев-пассивов рак анального канала встречается в два раза чаще, чем среди пассивов, не зараженных вирусом иммунодефицита.

Хотя анальный рак поражает только анус и близлежащие ткани, он является редкой разновидностью рака кожи. Рак анального канала по своему течению и по особенностям лечения оно значительно отличается от всех других форм колоректального рака. Главными отличиями являются: гистологическая структура (чаще это плоскоклеточный рак), очень высокой чувствительности к химиолучевой терапии. Причины, обусловливающие возникновение рака анального канала, труднообъяснимы. Предполагается, что к раку анального канала приводят длительно существующие геморрой, анальные трещины, проктит…

Однако подавляющее большинство специалистов в области онкологии связывают возникновение рака анального канала с особенностями половой жизни (педерастия). Заболеваемость раком анального канала у мужчин, практикующих принимающий анальный секс (пассивных педерастов) в 50 раз выше, чем у гетеросексуальных лиц. В последние годы появились сообщения о том, что фактором риска в возникновении рака анального канала может быть ВИЧ.

Рак анального канала имеет яркие клинические проявления. Практически не бывает случаев бессимптомного течения заболевания. Самый частый и наиболее рано проявляющийся симптом рака анального канала — наличие примеси алой крови в кале.

Наличие алой крови в кале — симптом часто встречающийся при таком распространенном заболевании, как геморрой. Это дезориентирует пациентов и врачей.

В большинстве случаев выделение крови незначительное. Лишь при аррозии крупного сосуда наблюдается значительное кровотечение. Примесь слизи в кале наблюдается реже.

Наличие слизи и крови в кале, особенно в сочетании с тенезмами, делают похожей клинику заболевания на дизентерию.

Другой частый симптом при раке анального канала — боли в заднем проходе. В начале заболевания боли возникают во время дефекации. Постепенно они усиливаются, приобретают постоянный характер, иногда иррадиируют в половые органы, бедра, низ живота.

Наличие выраженного болевого синдрома еще не свидетельствует о запущенности и неоперабельности опухоли, выраженная боль при раке анального канала объясняется богатой инневацией анальной зоны. У некоторых больных боли в заднем проходе появляются при длительном сидении на жестком стуле. Больным бывает трудно сидеть на твердом.

Не редко отмечаются запоры. Они обусловлены не столько нарушением проходимости кишечника, а «стулобоязнью» из-за болей в заднем проходе, ограничительной диетой, произвольной задержкой стула.

Значительная часть больных предъявляет жалобы на наличие опухоли в заднем проходе. Жалуются на ощущение «инородного тела» в заднем проходе.

Иногда определяется такой симптом, как анальный зуд, вызванный раздражением перианальной области патологическими выделениями из заднего прохода.

Общая реакция организма в виде похудания, снижения аппетита, недомогания, слабости отмечается у 1/3 больных при запущенном заболевании.

Диагностика рака анального канала

Своевременная диагностика рака анального канала крайне затруднена в связи с широким спектром клинических проявлений и отсутствием патогномоничных симптомов. Многогранность клинической картины обусловлена — с одной стороны, быстрым нарастанием локальных симптомов, связанных с местным распространением опухоли, с другой стороны, с развитием общих расстройств.

Основными методами диагностики рака анального канала является тщательный осмотр перианальной области, пальцевое исследование и ректороманоскопия, выполняемое, при наличии болевого синдрома под общим обезболиванием.

Пальцевое исследование целесообразно проводить в трех положениях:

— лежа на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами, что дает возможность исследовать стенки анального канала и ампулы прямой кишки;

— в коленно-локтевом положении, при котором кишечник «уходит» из малого таза, можно свободно исследовать расправленную ампулу прямой кишки и стенки малого таза;

— в положении «на корточках» при натуживании. Это дает возможность обследовать прямую кишку вплоть до уровня 13–15 см, а иногда и выше.

Ректороманоскопия дает представление о локализации опухоли, анатомическом типе, размере, смещаемости и, наконец, дает возможность произвести прицельную биопсию.

Прочие исследования направлены не на установление диагноза, а на определение степени распространенности опухолевого процесса.

Всем пациентам необходимо выполнить фиброколоноскопию и ирригоскопию для исключения наличия первично-множественных опухолей толстой кишки. В обязательный диагностический алгоритм входит и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и паховых лимфатических узлов. Для исключения метастатического поражения легких целесообразно рентгенографическое исследование органов грудной полости. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут быть рекомендованы как дополнительные методы исследования.

Используются следующие стадии для описания рака анального канала:

Стадия 0
В стадии 0 рак обнаруживается только в заднем проходе.

Стадия I
При стадии I опухоль составляет 2 сантиметра или меньше.

Стадия II
При стадии II опухоль больше, чем 2 сантиметра.

Стадия III A
При стадии III A опухоль может быть любого размера и распространяться к лимфатическим узлам около прямой кишки или соседним органам, таким как влагалище или мочевой пузырь.

Стадия III B
При стадии IIIB опухоль может быть любого размера и распространиться:
— к соседним органам и к лимфатическим узлам около прямой кишки;
— к лимфатическим узлам на одной стороне таза и/или паха, и, возможно, распространиться к соседним органам;
— к лимфатическим узлам около прямой кишки и в паху, и/или к лимфатическим узлам с обеих сторон таза и/или паха, и, возможно, распространиться к соседним органам.

Стадия IV
При стадии IV опухоль может быть любого размера, и рак распространился к лимфатическим узлам или соседним органам, а так же к отдаленным частям тела.

Рецидивирующий рак анального канала
Рецидивирующий анальный рак — рак, который «возвратился» (возвращается) после того, как его вылечили.

Рак может «возвратиться» в задний проход или в другие части тела.

Лечение рака анального канала

До 80-х годов прошлого века единственным методом лечения рака анального канала являлась брюшно-промежностная экстирпация, дополненная, при необходимости, операцией Дюкена. Позже была предложен комбинированация низкодозной дистанционной лучевой терапия (30 Гр) в сочетании с химиотерапией (5-фторурацил + митомицин) в предоперационном периоде. Данная тактика показала свою высокую эффективность.

В настоящее время лучевой терапии отдается предпочтение в качестве первой линии в лечении рака анального канала. Сопутствующая химиотерапия, как правило, комбинация 5-фторурацила и митомицина С, используется у соматически сохранных пациентов с запущенными формами заболевания. Наблюдаемая 5-летняя выживаемость при использовании таких схем лечения рака АК колеблется от 52% до 87%.

Хирургический метод остается важным компонентом комбинированного лечения рака анального канала. Однако вмешательства, как правило, ограничиваются формированием колостом и выполнением биопсий паховых лимфатических узлов. Брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки выполняются при рецидивах и при возникновении гнойно-некротических осложнений заболевания.

Варианты лечения анального рака:

Стадия 0 рака анального канала
При раке анального канала 0 стадии обычно проводится местная пересекция.

Стадия I рака анального канала
Лечение стадии I рака анального канала может включать следующее:
— Местная пересекция.
— Внешняя лучевая терапия с химиотерапией или без химиотерапии. Если рак остается после лечения, дополнительная химиотерапия и лучевая терапия могут быть назначены, чтобы избежать потребности в постоянной колоностомии.
— Внутренняя лучевая терапия.
— Абдоминоперинеальная резекция, если рак остается или возвращается после лечения, после лучевой терапии и химиотерапии.

— Внутренняя лучевая терапия при раке, который остается после лечения внешней лучевой терапией.
Пациенты, у которых было лечение, при котором сократили сфинктер, должны проходить обследование каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, включая ректальные обследования с эндоскопией и биопсией, при необходимости.

Стадия II рака анального канала
Лечение стадии II рака анального канала может включать следующее:
— Местная пересекция.
— Внешняя лучевая терапия с химиотерапией или без химиотерапии. Если рак остается после лечения, дополнительная химиотерапия и лучевая терапия могут быть назначены, чтобы избежать потребности в постоянной колоностомии.
— Внутренняя лучевая терапия.
— Абдоминоперинеальная резекция, если рак остается или возвращается после лечения, после лучевой терапии и химиотерапии.
— Новые варианты лечения.

Пациенты, у которых было лечение, при котором сократили сфинктер, должны проходить обследования каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, включая ректальные обследования с эндоскопией и биопсией, при необходимости.

Стадия III A рака анального канала
Лечение стадии III A рака анального канала может включать следующее:
— Внешняя лучевая терапия с химиотерапией. Если рак остается после лечения, дополнительная химиотерапия и лучевая терапия могут быть даны, чтобы избежать потребности в постоянной колоностомии.
— Внутренняя лучевая терапия.
— Абдоминоперинеальная резекция, если рак остается или возвращается после лечения, после лучевой терапии и химиотерапии.
— Новые варианты лечения.

Стадия III B рака анального канала
Лечение стадии III B рака анального канала может включать следующее:
— Внешняя лучевая терапия с химиотерапией.
— Местная пересекция или абдоминоперинеальная резекция, если рак остается или возвращается после лечения лучевой терапией и химиотерапией. Лимфатические узлы могут также быть удалены.
— Новые вариантами лечения.

Стадия IV рака анального канала
Лечение стадии IV рака анального канала может включать следующее:
— Операция, чтобы уменьшить симптомы и улучшить качество жизни.
— Лучевая терапия.
— Химиотерапия с лучевой терапией.
— Новые варианты лечения.

Варианты лечения повторного рака анального канала
Лечение повторного рака анального канала может включать следующее:
— Лучевая терапия и химиотерапия, при повторении после операции.
— Операция, при возвращении рака после лучевой терапии и/или химиотерапии.
— Лучевая терапия с химиотерапией и/или использование препаратов, изменяющих радиочувствительность тканей.